PROGRAMA

El trasplante renal es la terapia de elección para los pacientes afectos de enfermedad renal crónica terminal. En la actualidad, el tratamiento de inducción se basa en la utilización de basiliximab para los pacientes de bajo riesgo inmunológico y de timoglobulina para los de alto riesgo. El tratamiento de mantenimiento se basa en la combinación de un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus fundamentalmente), un antiproliferativo (MMF o un inhibidor de la señal mTOR) y corticoides. Los episodios de rechazo agudo celular se siguen tratando con pulsos de corticoides y/o timoglobulina y se ha establecido un estándar de tratamiento para el rechazo mediado por anticuerpos basado en la combinación de técnicas de aféresis, inmunoglobulinas y anticuerpos anti-CD20. Por desgracia, no disponemos de pautas de tratamiento para el rechazo crónico celular ni el el rechazo crónico mediado por anticuerpos. Además, las terapias de mantenimiento se asocian con diversos efectos secundarios entre los que destacan el aumento del riesgo de infecciones, tumores y complicaciones cardiovasculares. Esta carencia de nuevos tratamientos se traslada en escasas mejorías en los resultados del trasplante a medio y largo plazo durante las últimas décadas. Sin embargo, ya se han aprobado por parte de las autoridades sanitarias nuevas dianas terapéuticas para los pacientes altamente sensibilizados frente a HLA (imlifidasa) y se han desarrollado diversos ensayos clínicos con nuevas dianas terapéuticas (inhibidores del sistema del complemento, señal IL6/IL6R, señal CD40/CD40L, …). Además, a pesar de las ventajas demostradas por belatacept en los resultados a medio y larga plazo, este fármaco no está financiado por nuestro sistema sanitario.

La monitorización del estado de rechazo / tolerancia del aloinjerto renal se basa en la monitorización de diversos parámetros como la creatinina, proteinuria, farmacocinética de los inmunosupresores y la presencia de replicación viral de diversos virus (CMV, BK y VEB). Dadas las carencias bien demostradas de estos biomarcadores se han propuesto nuevos biomarcadores no invasivos del estado de rechazo / tolerancia obtenidos en sangre periférica (ddcfDNA, kSORT, TRUGRAF, etc.) y en orina (citocinas, RNA, células). Sin embargo, ninguno de ellos se ha incorporado hasta la actualidad a la práctica clínica del trasplante.

Finalmente, la evaluación del rechazo del injerto sigue basándose en la evaluación de una biopsia renal realizada por parte del patólogo basándose en el esquema propuesto por el grupo de Banff. De todos es bien conocido que la evaluación de una muestra pequeña, y no siempre representativa del injerto, por parte de un nefropatólogo se acompaña de una baja reproducibilidad. Aunque en dicha propuesta se acepta la evaluación transcriptómica del injerto, esta evaluación tampoco se ha incorporado a nuestra práctica clínica. Además, están surgiendo nuevas aproximaciones basadas no tan sólo en la expresión génica de todo el cilindro renal obtenido sino en las relaciones entre las distintas estructuras (transcriptómica espacial).

Así pues, dado que nuestra práctica clínica como nefrólogos del trasplante ha sufrido pocos cambios durante las dos últimas décadas, creemos que para esta nueva edición del grupo Prometeo a celebrar en 2024, es oportuno revisar en qué estado se hallan los aspectos previamente mencionados para poder vislumbrar cuáles de ellos se van a incorporar a nuestra práctica asistencial durante los próximos años.

Acceso al PROGRAMA

El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Sin embargo, hay situaciones en las que la disfunción renal se asocia a disfunción de otros órganos y, por lo tanto, requieren de un abordaje especial. La diabetes mellitus con insuficiencia del páncreas endocrino se asocia en hasta el 30% de los casos con enfermedad renal crónica avanzada y la sustitución de la función de ambos órganos es el abordaje más adecuado para estos pacientes. Durante años se ha debatido si este trasplante debe ser simultáneo o se puede abordar como trasplantes sucesivos (trasplante de páncreas tras trasplante renal). Por otra parte, algunos pacientes con cirrosis hepática presentan insuficiencia renal crónica avanzada, bien por enfermedades que afectan a ambos órganos (poliquistosis hepatorrenal autosómica recesiva), o por enfermedades concomitantes a la afectación hepática (por ejemplo; glomerulonefritis asociadas a la cirrosis hepática o nefropatía diabética). En algunas ocasiones, será necesario el trasplante combinado hepatorrenal para pacientes con enfermedad renal crónica terminal asociada a déficits enzimáticos hepáticos como en la hiperoxaluria primaria. Finalmente, los pacientes portadores de un trasplante no renal (médula ósea, hígado, pulmón o corazón) reciben tratamiento con fármacos nefrotóxicos (anticalcineurínicos) y desarrollan complicaciones (diabetes mellitus, hipertensión arterial, microangiopatía trombótica) que también se asocian a progresión de la enfermedad renal crónica. De hecho, en las unidades de trasplante hepático, pulmonar, cardíaco o de progenitores hematopoyéticos hay pacientes que a lo largo del seguimiento requerirán de seguimiento nefrológico y, eventualmente, de un trasplante renal.
Por todo ello, hemos decidido que el abordaje a estos pacientes complejos sea el tema de la próxima reunión Prometeo 2023.

En esta edición, afrontamos el análisis de las evidencias y experiencias disponibles en trasplante renal de pacientes con altos niveles de sensibilización HLA, o que afrontan un trasplante con incompatibilidad de grupo sanguíneo. Son dos frentes en los que se han producido enormes avances en los últimos años. El trasplante ABO incompatible es ya una realidad asistencial en nuestros programas de trasplante renal de donante vivo, aunque todavía hay un amplio margen de crecimiento. Pese a la experiencia acumulada, y la mejora de sus resultados, existe en esta modalidad de trasplante una enorme heterogeneidad en la pautas de actuación, tanto en el acondicionamiento pretrasplante, como en el manejo de la inmunosupresión y de las técnicas de eliminación de isoaglutininas en el postrasplante, que reflejan la ausencia de una referencia clara que guie la práctica clínica.

Acceso al PROGRAMA

Prometeo 2021 estará dedicado a uno de los temas clave en el paciente trasplantado renal, la recidiva de la enfermedad renal primaria. Solo por detrás de la muerte del paciente con injerto funcionante y las pérdidas inmunológicas, constituye una de las causas más frecuente de pérdida de injertos a largo plazo. Sorprendentemente, existe un importante vacío en el conocimiento y generación de evidencia respecto a este tema. Posiblemente, la heterogeneidad de entidades que se engloban en esta etiqueta hace difícil su estudio, la acumulación de evidencia y la elaboración de conclusiones y recomendaciones. Asistimos a recientes avances en el diagnóstico, clasificación y tratamiento de diversas glomerulonefritis en los últimos años, con la aparición de nuevos fármacos y pautas de abordaje diferentes. Lamentablemente, la traslación de estas experiencias al problema de la recurrencia postrasplante se produce con dificultad, de modo que el tratamiento de esta eventualidad genera numerosas incertidumbres en el paciente y su Nefrólogo. Tres son las entidades más frecuentes en este grupo, la nefropatía Ig A, la nefropatía membranosa, y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y centraran el trabajo de los diferentes grupos. No obstante, patologías menos frecuentes, pero en las que se han producido avances muy relevantes en su conocimiento y abordaje, como es el caso del SHUa y las nefropatías asociadas a trastornos del Sistema del Complemento, ocuparan también un lugar destacado en esta edición. También se abordarán las posibilidades del paciente que afronta un retrasplante tras haber sufrido la recurrencia de su enfermedad renal primaria en un trasplante anterior, así como las implicaciones de la aceptación de un donante vivo con diferentes grados de parentesco.

A lo largo de la presente edición del proyecto Prometeo abordaremos el análisis de las diferentes evidencias disponibles en este campo, haciendo énfasis en los factores pronósticos para la recurrencia y en el diagnóstico precoz, así como en las mejores estrategias de tratamiento disponible. En esta edición, el conocimiento y experiencia de los compañeros del campo pediátrico se integrará en los diferentes grupos buscando tener una visión los más integrada y completa del problema. Contaremos con varios expertos en el campo de las glomerulopatías y con experiencia en los más recientes avances en el campo. Como siempre, el entusiasmo y trabajo de los diferentes coordinadores es el garante del éxito del proyecto, en el que la colaboración y soporte de Novartis Trasplante es la última pieza para completar una edición que, estamos convencidos, será de nuevo una importante aportación al mundo del trasplante renal en España. 

Para la próxima edición del proyecto Prometeo se ha elegido como tópico el trasplante renal con donantes y receptores límite. Durante los últimos años se ha producido un cambio constante en el perfil de los donantes y receptores para trasplante renal. Hemos asistido a un envejecimiento progresivo de los donantes y a un aumento de su comorbilidad, de tal modo que en la actualidad la edad media del donante en muerte encefálica sobrepasa los 60 años de edad. Además, durante la última década, asistimos a la incorporación de la donación en asistolia controlada qué, aunque inicialmente se restringió a donantes de edad inferior a los 65 años rápidamente ha ido ampliando dicha frontera de edad, de modo que a día de hoy los criterios de aceptación del donante en asistolia controlada están cada vez más próximos al de muerte encefálica. Incluso en el trasplante de donante vivo se está produciendo una ampliación de los criterios de aceptación del donante (edad, obesidad), aunque debemos tener en cuenta que los criterios no son homogéneos entre las distintas unidades de trasplante renal del territorio español. Este cambio en el perfil del donante se ha acompañado de un cambio en el perfil del receptor, que cada vez presenta una edad y una comorbilidad más elevada. En la valoración de los receptores se ha incorporado el concepto de fragilidad, y en esta edición haremos hincapié en este aspecto, para aprender cómo se puede medir y qué nos puede aportar en la aceptación del receptor para trasplante renal. Pese a la trascendencia de todos estos cambios en los resultados postrasplante renal, los ensayos clínicos para evaluar la mejor combinación de fármacos inmunosupresores han excluido a una gran parte del espectro de los donantes y receptores límite, por lo que deberemos buscar los datos que permiten un análisis de estas poblaciones en otro tipo de estudios clínicos. El objetivo de la presente reunión es revisar las evidencias científicas existentes para la aceptación de donantes y receptores de trasplante renal, y para la selección del mejor tratamiento inmunosupresor para este tipo de trasplante. Como en ediciones anteriores, existirá un grupo pediátrico que se centrará en la problemática especial para este tipo de pacientes. Los expertos que nos acompañarán y el entusiasmo de los coordinadores y de todo el grupo aseguran una reunión provechosa, en la que ha colaborado una vez más Novartis Trasplante, sin cuyo apoyo este evento no sería posible.