PROGRAMA

El trasplante renal es el mejor tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica terminal ya que ofrece una mejor supervivencia a medio y largo plazo que las técnicas de diálisis. En las reuniones del grupo Prometeo de los últimos años hemos revisado las complicaciones asociadas a este tratamiento, tanto inmunológicas como infecciosas y metabólicas. Además, hemos revisado trasplantes complejos por las características clínicas o inmunológicas de los donantes y receptores, trasplantes multiorgánicos y en la última edición revisamos algunos de los retos que tenemos en la actualidad en trasplante renal (nuevos fármacos, nuevos biomarcadores o nuevas herramientas para la monitorización). Sin embargo, para alcanzar una visión completa de una "atención médica basada en el valor", de alta calidad y con resultados óptimos para el paciente trasplantado renal, nos quedaba pendiente integrar a la perspectiva del profesional, también la perspectiva del paciente.

En términos generales, a los indicadores de resultados en salud reportados por los pacientes se les denomina PROMS (Medidas de Resultados Informados por el Paciente) y PREMS (Medidas de Experiencia Informadas por el Paciente). Los instrumentos de medida deben poseer cualidades psicométricas como son la viabilidad, validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio. Entre los PROMS, uno de los más utilizados es el de la medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). La CVRS evalúa la influencia subjetiva del estado de salud, los cuidados sanitarios y las medidas de prevención y promoción de la salud en la capacidad individual de lograr y mantener un nivel funcional que permita conseguir unos objetivos vitales y se refleje en un bienestar general. La CVRS refleja la diferencia entre las expectativas del paciente y la realidad de la experiencia. Sus dimensiones fundamentales son el funcionamiento físico, psicológico-cognitivo y social. Los estudios realizados hace años demostraron que tras el trasplante renal mejora la calidad de vida de nuestros pacientes. Sin embargo, el cambio en las características sociodemográficas de nuestros pacientes (envejecimiento, comorbilidad, desinserción social) nos obliga a revisar si realmente alcanzamos este objetivo en todos los pacientes y a incluir las mejores herramientas para su monitorización. Para evaluar la CVRS existen PROMS genéricos (SF-36, PROMIS, etc.) y específicos (como el KDQoL).

Entre los PROMS más relevantes en trasplante renal debemos incluir la adherencia a los tratamientos, especialmente si tenemos en cuenta el elevado número de pastillas que tienen que tomar diariamente (entre 10 y 30). Conocemos que la no adherencia a los tratamientos prescritos, no tan solo los farmacológicos, es una fuente de complicaciones. Por lo tanto, deberíamos disponer de herramientas para su monitorización y su mejora continua. La elección del método depende de la fase de adherencia en investigación (inicio, implementación, interrupción), el contexto de uso (ensayos clínicos, atención de rutina o registro), el propósito del estudio (observacional o intervencionista), la confiabilidad y riqueza de los datos buscados, las preferencias de los participantes y la usabilidad de las medidas. Las herramientas para mejorar la adherencia son limitadas, pero existe mucha literatura al respecto que merece su revisión por parte del grupo.

Otro de los PROMS hace referencia a la carga de síntomas que presentan los pacientes, algunos de ellos relacionados con los tratamientos prescritos. Existen varias escalas de medición de la carga sintomática adecuadas y validadas para medir la carga sintomática en los pacientes con trasplante renal. La Escala Modificada de Aparición y Distrés por Síntomas en Trasplantes (MTSOSD-59R), tiene como objetivo explícito medir los efectos secundarios de la terapia inmunosupresora y es adecuada para mapear la carga sintomática. Esta lista de verificación de 59 ítems es una revisión actualizada de la MTSOSD-45, complementada con los efectos secundarios de la nueva generación de inmunosupresores, como tacrolimus, formulaciones basadas en micofenolato, inhibidores de mTOR y belatacept. Durante los últimos años se han aplicado escalas específicas como por ejemplo la escala Fahn‐Tolosa‐Marin para la evaluación del temblor asociado al uso de tacrolimus o diversas escalas de medida de las alteraciones gastrointestinales asociadas al uso de micofenolato.

Finalmente, los PREMS son herramientas estandarizadas diseñadas para capturar la opinión del paciente sobre su experiencia al recibir atención médica; su percepción de lo sucedido y cómo sucedió. Los PREMS generan métricas cuantitativas relacionadas con los sistemas y procesos mediante los cuales se brinda la atención médica y, por lo tanto, complementan las medidas de resultados centradas en el paciente en las evaluaciones de la calidad de la atención. A pesar de la relevancia de este aspecto, los instrumentos de medida utilizados en población general (CAHPS o PPE-15 para el paciente hospitalizado) no han sido validados en el contexto del trasplante renal. Dado que las personas con enfermedades crónicas tienen mucho que decir sobre su relación con los profesionales y los servicios sanitarios y sociales y sobre la atención que reciben, conocer su experiencia es esencial para mejorar la calidad de la atención y para avanzar hacia una atención integrada centrada en el paciente. En nuestro país, un equipo de profesionales de varias instituciones ha desarrollado y validado una escala para medir la experiencia de las personas con enfermedades crónicas sobre su relación con los profesionales y los servicios sanitarios y sociales (IEXPAC, Instrumento de Evaluación de la eXperiencia del PAciente Crónico).

Esperamos que esta nueva edición del Proyecto Prometeo en Trasplante Renal sea tan enriquecedora como las previas y que nos ayude a mejorar en la prestación sanitaria a nuestros pacientes.

PROGRAMA

El trasplante renal es la terapia de elección para los pacientes afectos de enfermedad renal crónica terminal. En la actualidad, el tratamiento de inducción se basa en la utilización de basiliximab para los pacientes de bajo riesgo inmunológico y de timoglobulina para los de alto riesgo. El tratamiento de mantenimiento se basa en la combinación de un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus fundamentalmente), un antiproliferativo (MMF o un inhibidor de la señal mTOR) y corticoides. Los episodios de rechazo agudo celular se siguen tratando con pulsos de corticoides y/o timoglobulina y se ha establecido un estándar de tratamiento para el rechazo mediado por anticuerpos basado en la combinación de técnicas de aféresis, inmunoglobulinas y anticuerpos anti-CD20. Por desgracia, no disponemos de pautas de tratamiento para el rechazo crónico celular ni el el rechazo crónico mediado por anticuerpos. Además, las terapias de mantenimiento se asocian con diversos efectos secundarios entre los que destacan el aumento del riesgo de infecciones, tumores y complicaciones cardiovasculares. Esta carencia de nuevos tratamientos se traslada en escasas mejorías en los resultados del trasplante a medio y largo plazo durante las últimas décadas. Sin embargo, ya se han aprobado por parte de las autoridades sanitarias nuevas dianas terapéuticas para los pacientes altamente sensibilizados frente a HLA (imlifidasa) y se han desarrollado diversos ensayos clínicos con nuevas dianas terapéuticas (inhibidores del sistema del complemento, señal IL6/IL6R, señal CD40/CD40L, …). Además, a pesar de las ventajas demostradas por belatacept en los resultados a medio y larga plazo, este fármaco no está financiado por nuestro sistema sanitario.

La monitorización del estado de rechazo / tolerancia del aloinjerto renal se basa en la monitorización de diversos parámetros como la creatinina, proteinuria, farmacocinética de los inmunosupresores y la presencia de replicación viral de diversos virus (CMV, BK y VEB). Dadas las carencias bien demostradas de estos biomarcadores se han propuesto nuevos biomarcadores no invasivos del estado de rechazo / tolerancia obtenidos en sangre periférica (ddcfDNA, kSORT, TRUGRAF, etc.) y en orina (citocinas, RNA, células). Sin embargo, ninguno de ellos se ha incorporado hasta la actualidad a la práctica clínica del trasplante.

Finalmente, la evaluación del rechazo del injerto sigue basándose en la evaluación de una biopsia renal realizada por parte del patólogo basándose en el esquema propuesto por el grupo de Banff. De todos es bien conocido que la evaluación de una muestra pequeña, y no siempre representativa del injerto, por parte de un nefropatólogo se acompaña de una baja reproducibilidad. Aunque en dicha propuesta se acepta la evaluación transcriptómica del injerto, esta evaluación tampoco se ha incorporado a nuestra práctica clínica. Además, están surgiendo nuevas aproximaciones basadas no tan sólo en la expresión génica de todo el cilindro renal obtenido sino en las relaciones entre las distintas estructuras (transcriptómica espacial).

Así pues, dado que nuestra práctica clínica como nefrólogos del trasplante ha sufrido pocos cambios durante las dos últimas décadas, creemos que para esta nueva edición del grupo Prometeo a celebrar en 2024, es oportuno revisar en qué estado se hallan los aspectos previamente mencionados para poder vislumbrar cuáles de ellos se van a incorporar a nuestra práctica asistencial durante los próximos años.

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El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica terminal. Sin embargo, hay situaciones en las que la disfunción renal se asocia a disfunción de otros órganos y, por lo tanto, requieren de un abordaje especial. La diabetes mellitus con insuficiencia del páncreas endocrino se asocia en hasta el 30% de los casos con enfermedad renal crónica avanzada y la sustitución de la función de ambos órganos es el abordaje más adecuado para estos pacientes. Durante años se ha debatido si este trasplante debe ser simultáneo o se puede abordar como trasplantes sucesivos (trasplante de páncreas tras trasplante renal). Por otra parte, algunos pacientes con cirrosis hepática presentan insuficiencia renal crónica avanzada, bien por enfermedades que afectan a ambos órganos (poliquistosis hepatorrenal autosómica recesiva), o por enfermedades concomitantes a la afectación hepática (por ejemplo; glomerulonefritis asociadas a la cirrosis hepática o nefropatía diabética). En algunas ocasiones, será necesario el trasplante combinado hepatorrenal para pacientes con enfermedad renal crónica terminal asociada a déficits enzimáticos hepáticos como en la hiperoxaluria primaria. Finalmente, los pacientes portadores de un trasplante no renal (médula ósea, hígado, pulmón o corazón) reciben tratamiento con fármacos nefrotóxicos (anticalcineurínicos) y desarrollan complicaciones (diabetes mellitus, hipertensión arterial, microangiopatía trombótica) que también se asocian a progresión de la enfermedad renal crónica. De hecho, en las unidades de trasplante hepático, pulmonar, cardíaco o de progenitores hematopoyéticos hay pacientes que a lo largo del seguimiento requerirán de seguimiento nefrológico y, eventualmente, de un trasplante renal.
Por todo ello, hemos decidido que el abordaje a estos pacientes complejos sea el tema de la próxima reunión Prometeo 2023.

En esta edición, afrontamos el análisis de las evidencias y experiencias disponibles en trasplante renal de pacientes con altos niveles de sensibilización HLA, o que afrontan un trasplante con incompatibilidad de grupo sanguíneo. Son dos frentes en los que se han producido enormes avances en los últimos años. El trasplante ABO incompatible es ya una realidad asistencial en nuestros programas de trasplante renal de donante vivo, aunque todavía hay un amplio margen de crecimiento. Pese a la experiencia acumulada, y la mejora de sus resultados, existe en esta modalidad de trasplante una enorme heterogeneidad en la pautas de actuación, tanto en el acondicionamiento pretrasplante, como en el manejo de la inmunosupresión y de las técnicas de eliminación de isoaglutininas en el postrasplante, que reflejan la ausencia de una referencia clara que guie la práctica clínica.

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Prometeo 2021 estará dedicado a uno de los temas clave en el paciente trasplantado renal, la recidiva de la enfermedad renal primaria. Solo por detrás de la muerte del paciente con injerto funcionante y las pérdidas inmunológicas, constituye una de las causas más frecuente de pérdida de injertos a largo plazo. Sorprendentemente, existe un importante vacío en el conocimiento y generación de evidencia respecto a este tema. Posiblemente, la heterogeneidad de entidades que se engloban en esta etiqueta hace difícil su estudio, la acumulación de evidencia y la elaboración de conclusiones y recomendaciones. Asistimos a recientes avances en el diagnóstico, clasificación y tratamiento de diversas glomerulonefritis en los últimos años, con la aparición de nuevos fármacos y pautas de abordaje diferentes. Lamentablemente, la traslación de estas experiencias al problema de la recurrencia postrasplante se produce con dificultad, de modo que el tratamiento de esta eventualidad genera numerosas incertidumbres en el paciente y su Nefrólogo. Tres son las entidades más frecuentes en este grupo, la nefropatía Ig A, la nefropatía membranosa, y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y centraran el trabajo de los diferentes grupos. No obstante, patologías menos frecuentes, pero en las que se han producido avances muy relevantes en su conocimiento y abordaje, como es el caso del SHUa y las nefropatías asociadas a trastornos del Sistema del Complemento, ocuparan también un lugar destacado en esta edición. También se abordarán las posibilidades del paciente que afronta un retrasplante tras haber sufrido la recurrencia de su enfermedad renal primaria en un trasplante anterior, así como las implicaciones de la aceptación de un donante vivo con diferentes grados de parentesco.

A lo largo de la presente edición del proyecto Prometeo abordaremos el análisis de las diferentes evidencias disponibles en este campo, haciendo énfasis en los factores pronósticos para la recurrencia y en el diagnóstico precoz, así como en las mejores estrategias de tratamiento disponible. En esta edición, el conocimiento y experiencia de los compañeros del campo pediátrico se integrará en los diferentes grupos buscando tener una visión los más integrada y completa del problema. Contaremos con varios expertos en el campo de las glomerulopatías y con experiencia en los más recientes avances en el campo. Como siempre, el entusiasmo y trabajo de los diferentes coordinadores es el garante del éxito del proyecto, en el que la colaboración y soporte de Novartis Trasplante es la última pieza para completar una edición que, estamos convencidos, será de nuevo una importante aportación al mundo del trasplante renal en España.